Θεραπεία Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ)

H Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία πάθηση που χαρακτηρίζεται από προοδευτική, μη αντιστρεπτή επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας, η οποία εκδηλώνεται με δύσπνοια, βήχα, απόχρεμψη και εκπνευστικό συριγμό.

Το κύριο αίτιο της είναι το κάπνισμα.

Σύμφωνα με τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες (GOLD-2011) προκειμένου να αποφασιστεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή πρέπει να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να σταδιοποιηθεί η βαρύτητα της νόσου.

Η ευλαβική τήρηση ενός θεραπευτικού προγράμματος θα βοηθήσει τον ασθενεί να αποφύγει τις παροξύνσεις της ΧΑΠ οι οποίες αποτελούν εξάρσεις της πάθησης που χαρακτηρίζονται από πολύ σοβαρή δύσπνοια, σφίξιμο στο στήθος, αδυναμία και ζαλάδες.

Αυτά τα επεισόδια μπορεί να αποβούν μοιραία για τη ζωή και απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση.

Τρόπος ζωής

Ο τρόπος ζωής των ασθενών με ΧΑΠ αντανακλά στην πάθησή τους στο μέγιστο βαθμό.

Ο ασθενής μπορεί να κάνει κάποιες αλλαγές στη ζωή του ρίχνοντας το βάρος σε υγιεινές συνήθειες και σε υγιεινό τρόπο ζωής προκειμένου να ελέγξει και να προλάβει τα συμπτώματα της ΧΑΠ καθώς και για να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης παροξύνσεων της πάθησης.

Διακοπή Καπνίσματος

Η διακοπή του καπνίσματος είναι το σημαντικότερο βήμα που μπορεί να κάνει κανείς για να ελέγξει τη ΧΑΠ.

Το κάπνισμα αποτελεί τη βασικότερη αιτία της ΧΑΠ, και ο ασθενής που ήδη πάσχει από αυτήν, την επιδεινώνει στο μέγιστο βαθμό εφόσον συνεχίζει το κάπνισμα.

Για ορισμένους ανθρώπους, η διακοπή του καπνίσματος είναι αρκετή ώστε να παύσουν τα συμπτώματα της ΧΑΠ και να σταματήσει η εξέλιξη της πάθησης.

Ωστόσο, δεν είναι και τόσο εύκολο να σταματήσει κανείς το κάπνισμα.

Οι περισσότερες προσπάθειες διακοπής γίνονται χωρίς βοηθητικά μέσα (μόνο με τη δύναμη της θέλησης) και συνδέονται με χαμηλά ποσοστά επιτυχίας (3-5%).

Όλες οι μελέτες συμφωνούν πως υψηλότερα ποσοστά επιτυγχάνονται όταν οι καπνιστές ζητούν βοήθεια από τους ειδικούς.

Δύο προσεγγίσεις έχουν ένδειξη ισχυρής αποτελεσματικότητας για τη διακοπή του καπνίσματος:

Α) Συμβουλευτική παραίνεση: Περιλαμβάνει την ατομική κινητοποίηση, την επισήμανση των κινδύνων από το κάπνισμα, την αναφορά στα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος και τη συζήτηση των διαφόρων προβλημάτων όπως πχ. τα συμπτώματα στέρησης, την κακή διάθεση, την αύξηση βάρους, την πρόληψη των υποτροπών κτλ.

Β) Φαρμακευτική αγωγή: Χρησιμοποιούνται υποκατάστατα νικοτίνης (NRTs), όπως τσίχλες, διαδερμικά αυτοκόλλητα (patch), υπογλώσια δισκία, εισπνοές νικοτίνης, ρινικά spray, υδροχλωρική βουπροπιόνη (Zyban), βαρενικλίνη (Champix), θεραπείες 2ης γραμμής κτλ.

Συχνή Άσκηση

Η συχνή άσκηση είναι πάντα ευεργετική για τη συνολική σωματική και ψυχική υγεία του ατόμου.

Ιδιαίτερα για την ΧΑΠ, η άσκηση μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να ρυθμίσει στον καλύτερο βαθμό τη λειτουργία των πνευμόνων του αυξάνοντας την ανταλλαγή οξυγόνου και τη συνολική χωρητικότητά τους.

Η άσκηση συμβάλλει επίσης στην ενδυνάμωση του ασθενούς και στην βελτίωση της αντοχής του.

Το περπάτημα είναι συχνά ο καλύτερος τρόπος για να ξεκινήσει κανείς να ασκείται όταν έχει ΧΑΠ.

Το καλύτερο που έχει να κάνει ο ασθενής είναι να συμβουλευτεί το γιατρό του για το πιο είδος άσκησης είναι καλύτερο και τι πρόγραμμα πρέπει να ακολουθήσει, και όχι να κάνει αυθαίρετες επιλογές.

Ο γιατρός μπορεί να ζητήσει από τον ασθενή μια δοκιμασία αντοχής στην άσκηση. Αυτό γίνεται με διάδρομο ή σταθερό ποδήλατο.

Η δοκιμή βοηθά να αποφασίσει πόση άσκηση μπορεί να κάνει ο ασθενής με ασφάλεια.

Η λειτουργία της καρδιάς και το οξυγόνο μετρούνται κατά τη δοκιμασία.

Ο γιατρός μπορεί να δώσει μια «συνταγή άσκησης».

Αυτό θα έχει λεπτομέρειες για το πόσο σκληρά, πώς και πόσο συχνά πρέπει να ασκείτε ο πάσχων.

Εάν υπάρχει μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ, ο γιατρός μπορεί να παραπέμψει τον ασθενή σε ένα πρόγραμμα  αποκατάστασης.

Λήψη επαρκούς ποσότητας θερμίδων

Ο ασθενής με ΧΑΠ που δεν λαμβάνει αρκετές θερμίδες από την διατροφή του, μπορεί να έχει περισσότερες πιθανότητες να πάθει μια λοίμωξη, μπορεί να αισθάνεται συχνότερα πιο αδύναμος και  κουρασμένος και οι μύες που ελέγχουν την αναπνοή μπορεί να αποδυναμωθούν.

Μια σωστή διατροφή βοηθά να διατηρηθεί ένα υγιές βάρος και να αντιμετωπιστεί καλύτερα η ασθένεια, παρέχει στο σώμα την ενέργεια που χρειάζεται, προμηθεύει τον οργανισμό με αρκετές θερμίδες ώστε να κρατάει του αναπνευστικούς και τους άλλους μύες ισχυρούς και βοηθά το σώμα να καταπολεμά τις λοιμώξεις υποστηρίζοντας το ανοσοποιητικό σύστημα.

Τεχνικές αναπνοής

Οι αναπνευστικές τεχνικές αποτελούν ένα πολύ σημαντικό κομμάτι σε οποιοδήποτε πρόγραμμα θεραπείας της ΧΑΠ και τον αναπνευστικών ασθενειών γενικότερα.

Αυτό συμβαίνει γιατί είναι πολύ αποτελεσματικές κυρίως για την καταπολέμηση της δύσπνοιάς όταν διδάσκονται σωστά.

Μια πολύ διαδεδομένη και αρκετά επιτυχημένη τεχνική είναι ο ενεργός κύκλος αναπνοής (Active Cycle of Breathing). Αυτός περιλαμβάνει εκπνοές χαμηλής έως μέσης έντασης παρεμβαλόμενες με βαθιές αναπνοές και χαλαρή κοιλιακής αναπνοή.

Συνήθως η διαδικασία περιλαμβάνει μια κυκλική επανάληψη των παρακάτω: 1) χαλαρή διαφραγματική αναπνοή, 2) έκπτυξη του θώρακα τρεις με τέσσερεις φορές με ταυτόχρονο κράτημα της αναπνοής μέχρι 3 δευτερόλεπτα, 3) χνώτισμα 1 με 2 φορές το οποίο πραγματοποιείται σε μέτριους η χαμηλούς όγκους η ακόμη και με βήχα άμα είναι αναγκαίο.

Με το ξεφύσημα η υπεζωκοτική πίεση γίνεται θετική και ίση με την κυψελιδική κατά μήκος των αεραγωγών στους τμηματικούς βρόγχους.

Η τεχνική δεν προκαλεί μεγάλη κατανάλωση ενέργειας από τον ασθενή (αποκορεσμό) ή απόφραξη των αεραγωγών άμεσα.

Συνέπεια και ευλαβική τήρηση της θεραπευτικής αγωγής από την πλευρά του ασθενή

Ο ασθενής πρέπει να εμφανίζεται με συνέπεια στα προκαθορισμένα ραντεβού του με τον θεράποντα γιατρό, ακόμα κι αν νιώθει καλά.

Συνταγογραφούμενα φάρμακα

Βρογχοδιασταλτικά

Η στένωση των βρόγχων είναι το κύριο χαρακτηριστικό του βρογχικού άσθματος και των Χρόνιων Αποφρακτικών Πνευμονοπαθειών (ΧΑΠ) δηλ. της χρόνιας βρογχίτιδας και του εμφυσήματος.

Παλαιότερα η στένωση των βρόγχων στο βρογχικό άσθμα είχε αποδοθεί αποκλειστικά σε βρογχόσπασμο και ο βρογχόσπασμος είχε γίνει περίπου συνώνυμο του βρογχικού άσθματος. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο βρογχόσπασμος είναι μέρος μόνο της παθολογίας του βρογχικού άσθματος, το οποίο χαρακτηρίζεται πλέον ως «χρόνια φλεγμονώδης νόσος».

Συνέπεια αυτού είναι αντιφλεγμονώδη φάρμακα, (κυρίως εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή που παρουσιάζουν σε πολύ μικρότερο βαθμό τις παρενέργειες των συστηματικών) να αποτελούν πλέον τη βάση της θεραπείας του χρόνιου άσθματος.

Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (κυρίως οι β2 διεγέρτες βραχείας δράσης) εξακολουθούν να είναι τα κύρια φάρμακα ταχείας ανακούφισης, κατά την «κρίση» βρογχικού άσθματος και δίδονται κατ’ αρχήν επί ανάγκης.

Στις ΧΑΠ αντιθέτως τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (β2 διεγέρτες, αντιχολινεργικά) αποτελούν τη βάση της θεραπείας και χορηγούνται ασχέτως συμπτωμάτων.

Εδώ σημαντική πρόοδος έχει γίνει με τους μακράς δράσης β2 διεγέρτες, αφού μπορούμε έτσι να έχουμε μόνιμη βρογχοδιαστολή με χορήγηση εισπνοών δύο φορές την ημέρα.

β2 – Αδρενεργικοί αγωνιστές:

Οι β2- αδρενεργικοί αγωνιστές είναι φάρμακα τα οποία χορηγούνται μέσω συσκευής εισπνοών. Η δράση τους είναι τοπική στους αεραγωγούς με τελικό αποτέλεσμα την διαστολή των βρόγχων. Ενεργούν στους β2-αδρενεργικούς υποδοχείς των λείων μυϊκών ινών με ελάχιστη έως ανύπαρκτη δράση στους β1-αδρενεργικούς υποδοχείς του μυοκαρδίου. Διακρίνονται σε SABA (βραχείας δράσης), LABA (12ωρης δράσης) και ultra-LABA (24ωρης δράσης). Στην κατηγορία των SABA ανήκει το γνωστό σε όλους μας aerolin.

Αντιχολινεργικά:

Χορηγούνται μέσω συσκευής εισπνοών.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα προκύπτει από την τοπική δράση στους αεραγωγούς.

Ενεργούν αναστέλλοντας την δράση της ακετυλοχολίνης με τελικό αποτέλεσμα την χάλαση των λείων μυϊκών ινών και την διαστολή των βρόγχων.

Διακρίνονται ανάλογα με την χρονική διάρκεια δράσης τους σε SAMA και LAMA. Τα LAMA βελτιώνουν σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία, την δύσπνοια και την ποιότητα ζωής.

Έχουν μεγαλύτερη επίδραση στην μείωση των παροξύνσεων σε σύγκριση με τα LABA.

Βραχείας έναντι Μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά φάρμακα

Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ.

Οι κατηγορίες αυτές ορίζονται βάσει του πόσο γρήγορα δρουν τα φάρμακα που ανήκουν σε αυτές.

Ο ασθενής μπορεί να απαιτείται να λαμβάνει μόνο βραχείας ή μόνο μακράς διαρκείας φάρμακα, ή και συνδυασμό των δύο.

Oι εκλεκτικοί β2 αδρενεργικοί διεγέρτες βραχείας δράσης, αποτελούν σήμερα φάρμακα εκλογής για την αντιμετώπιση (ανακούφιση) των κρίσεων βρογχικού άσθματος.

Η δράση τους συνίσταται κυρίως σε χάλαση των λείων μυϊκών ινών των βρογχιολίων με αποτέλεσμα τη λύση του βρογχόσπασμου.

Παρουσιάζουν ιδιαίτερα πλεονεκτήματα όπως ταχεία έναρξη και μεγάλη διάρκεια δράσης και πρόκληση έντονης βρογχοδιαστολής με περιορισμένες σχετικά ανεπιθύμητες ενέργειες.

Kατά τη χορήγησή τους με εισπνοές διατηρείται η β2 εκλεκτικότητα, σε αντίθεση με την από του στόματος χορήγηση, όπου εμφανίζεται διέγερση και των β1 υποδοχέων.

Aξίζει να σημειωθεί ότι ο γιατρός πρέπει να βεβαιώνεται ότι ο ασθενής έχει μάθει και εφαρμόζει σωστά την τεχνική των εισπνοών, ώστε να λαμβάνει την πρέπουσα δόση.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η κλενβουτερόλη (Clenbuterol), η σαλβουταμόλη (Salbutamol), η σαλβουταμόλη + ιπρατρόπιο (Salbutamol + Ipratropium) και ητερβουταλίνη (Terbutaline)

Οι μακράς διαρκείας β2 αδρενεργικοί υποδοχείς έχουν παρόμοια δράση με τους προηγούμενους, αλλά πολύ πιο παρατεταμένη (> 12h).

Έτσι αποτελούν μαζί με τα αντιχολινεργικά τη βάση θεραπείας της ΧΑΠ, ενώ είναι πολύ χρήσιμοι και στο βρογχικό άσθμα (μέτριας βαρύτητας και άνω, κυρίως προς εξοικονόμηση κορτικοστεροειδών).

Δεν συνιστώνται για την αντιμετώπιση της οξείας ασθματικής κρίσης.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η υδροξυναφθοϊκή σαλμετερόλη (Salmeterol Xinafoate) και η φορμοτερόλη (Formoterol)

Η χρήση των κλασικών αντιχολινεργικών (ατροπίνης κλπ.) από τη συστηματική οδό χορήγησης έχει εγκαταλειφθεί προ πολλού.

Αντίθετα χρησιμοποιούνται σήμερα ευρύτατα υπό μορφή εισπνοών ορισμένα νεότερα, όπως το ιπρατρόπιο, που αποκλείει τους υπεύθυνους για το βρογχόσπασμο βρογχικούς χολινεργικούς υποδοχείς του παρασυμπαθητικού.

Η απορρόφησή του από τον βλεννογόνο των βρόγχων είναι εξαιρετικά χαμηλή και γι’ αυτό στερείται συνήθως συστηματικής δράσης κι ανεπιθύμητων γενικά ενεργειών, ενώ δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Σε περίπτωση εισπνοής υπερβολικής δόσης μπορεί να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ταχυκαρδία κλπ. Θεωρείται ότι η βρογχοδιασταλτική του δράση παραμένει και σε άτομα που λαμβάνουν β-αποκλειστές.

Tο φάρμακο μπορεί να είναι χρήσιμο όταν η χρήση ξανθινικών παραγώγων ή αδρενεργικών διεγερτών δεν ενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή. Προτιμάται σε ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα ή εμφύσημα.

Η μέγιστη βρογχοδιασταλτική δράση παρατηρείται 30-90 περίπου λεπτά μετά την εισπνοή.

To τιοτρόπιο είναι μακράς δράσης (περίπου 24h) ειδικός ανταγωνιστής των χολινεργικών υποδοχέων, ο οποίος χορηγείται για τη θεραπεία συντήρησης της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.

Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή

Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή έχουν ισχυρή τοπική αντιφλεγμονώδη δράση. Αυτή ασκείται μέσω της αναστολής απελευθέρωσης μεσολαβητών της φλεγμονής.

Έχουν χαμηλότερη συχνότητα και σοβαρότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από εκείνες που παρατηρούνται με τα από του στόματος κορτικοειδή.

H λήψη κορτικοστεροειδών με εισπνοές από το στόμα είναι ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης του χρόνιου βρογχικού άσθματος.

Η συνδυασμένη λήψη τους με ένα β2 διεγέρτη έχει συνεργική δράση και επιτρέπει τη μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών.

Η χορήγηση του β2 διεγέρτη πρέπει να προηγείται κατά 15 λεπτά του κορτικοστεροειδούς.

H αντικατάσταση της λήψης κορτικοστεροειδούς από το στόμα σε λήψη με εισπνοές πρέπει να γίνεται όταν έχει ελεγχθεί πλήρως το άσθμα, με βραδύ ρυθμό και σταδιακή μείωση της χορηγούμενης από το στόμα δόσης.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών είναι γενικώς ηπιότερες από εκείνες της χορήγησης δια της γενικής οδού (από του στόματος, παρεντερικά), από το γεγονός όμως ότι τα εισπνεόμενα χορηγούνται συχνά μακροχρονίως και ενίοτε σε μεγάλες δόσεις η εμφάνιση τέτοιων αντιδράσεων είναι αναμενόμενη.

Στην κατηγορία των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ανήκουν η διπροπιονική βεκλομεταζόνη, η βουδεσονίδη, η φουροϊκή μομεταζόνη, η σικλεσονίδη, και η προπιονική φλουτικαζόνη.

Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή προτιμώνται σε ασθενείς με άσθμα και υψηλό αριθμό ηωσινόφιλων, και σε ασθενείς που παρουσιάζουν μία ή και περισσότερες παροξύνσεις της ΧΑΠ μέσα σε έναν χρόνο. Εφόσον δεν υπάρχουν παροξύνσεις μέσα στη χρονιά, πλέον προτείνεται η διακοπή της αγωγής αυτής.

Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών

Σε περίπτωση επεισοδίου παρόξυνσης της ΧΑΠ η συστηματική χορήγησή τους φαίνεται να βραχύνει τον χρόνο ανάρρωσης και αποκατάστασης της αναπνευστικής λειτουργίας.

Επίσης, μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής σε μικρό χρονικό διάστημα. Η χορήγησή τους συνιστάται σε ασθενείς με τιμή FEV1 <50% της προβλεπόμενης (κατά τη σταθερή φάση), σε δόση 40 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως, για 10 ημέρες.

Σε ασθενείς χωρίς οξέωση μπορούν εναλλακτικά να χορηγηθούν κορτικοειδή με νεφελοποιητή.

Η μακροχρόνια χρήση ωστόσο των από του στόματος κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές παρενέργειες, έτσι αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται συνήθως μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν οστεοπόρωση, διαβήτη, αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης, καταρράκτη και αύξηση βάρους.

Αναστολείς της φωσφωοδιεστεράσης-4 (PDE4)

Η ροφλουμιλάστη είναι αναστολέας της PDE4 και είναι μη στεροειδής αντιφλεγμονώδης δραστική ουσία που προορίζεται να στοχεύει και στη συστηματική φλεγμονή και στη φλεγμονή των πνευμόνων που σχετίζονται με τη ΧΑΠ.

Ο μηχανισμός δράσης είναι η αναστολή της PDE4, η οποία είναι σημαντικό ένζυμο για το μεταβολισμό της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (cAMP) που βρίσκεται στα δομικά και φλεγμονώδη κύτταρα, τα οποία είναι σημαντικά στην παθογένεση της ΧΑΠ.

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά με εξαίρεση τις μακρολίδες δεν ενδείκνυται να χορηγούνται την περίοδο που ο ασθενής βρίσκεται στην σταθερή του κατάσταση.

Τα αντιβιοτικά έχουν θέση στις παροξύνσεις της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας.

Οι μακρολίδες είναι αντιβιοτικά τα οποία ωστόσο σε διαφορετικές δόσεις έχουν ανοσοτροποποιητικές και όχι αντιβιοτικές ιδιότητες.

Τα τελευταία χρόνια συστήνονται από την GOLD. Πριν την έναρξη χορήγησης τους θα πρέπει ο ασθενής να έχει υποβληθεί σε καρδιολογικό έλεγχο (οι μακρολίδες ενοχοποιούνται για παράταση του QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα) και επιπλέον να έχει αποκλειστεί το ενδεχόμενο ο ασθενής στο μικροβίωμα (οι μικροοργανισμοί που κατοικούν στους πνεύμονες) του να περιέχει άτυπα μικρόβια ευαίσθητα στην μακρολίδη (ώστε μακροπρόθεσμα να μην υπάρξει ανθεκτικότητα).

Η συνηθέστερη μακρολίδη που χορηγείται είναι η αζιθρομυκίνη.

Στην περίπτωση παρόξυνσης της ΧΑΠ σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιογραφία, τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται στους ασθενείς με α) παρόξυνση της ΧΑΠ με τρία από τα κύρια συμπτώματα, ήτοι αύξηση δύσπνοιας, αύξηση όγκου πτυέλων και επίταση διαπύησης πτυέλων ,β) παρόξυνση της ΧΑΠ με δύο από τα κύρια συμπτώματα, εάν η διαπύηση των πτυέλων είναι ένα εκ των δύο και γ) σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ που απαιτεί μηχανικό αερισμό.

Η ύπαρξη μόνο (και όχι η αύξηση) της διαπύησης πτυέλων δεν αποτελεί ένδειξη αντιμικροβιακής αγωγής, αφού ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με χρόνια βρογχίτιδα ή βρογχεκτασίες έχει μόνιμη παραγωγή πυωδών τραχειοβρογχικών εκκρίσεων.

Για την επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού πρέπει να συνεκτιμώνται διάφοροι παράγοντες, όπως το αντιμικροβιακό φάσμα, η αντοχή, η διεισδυτικότητα στο τραχειοβρογχικό δένδρο και οι συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται στα πτύελα.

Ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ του τέλους της θεραπείας και της έναρξης του επόμενου επεισοδίου παρόξυνσης της ΧΑΠ, αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας της αντιμικροβιακής θεραπείας.

Τα είδη των υπεύθυνων παθογόνων για τις παροξύνσεις της ΧΑΠ ποικίλλουν και, όπως φαίνεται από διάφορες μελέτες, εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου.

Η θεραπεία με αντιβιοτικά στους ασθενείς με παρόξυνση της ΧΑΠ πρέπει να διαρκεί 5-10 μέρες (εκτός από το τριήμερο σχήμα της αζιθρομυκίνης).

Χειρουργικές επεμβάσεις

Υπάρχουν χειρουργικές επιλογές για περιορισμένο αριθμό ασθενών με ΧΑΠ που πληρούν τα κριτήρια. Αυτές περιλαμβάνουν την επέμβαση μείωσης των πνευμονικών όγκων και την μεταμόσχευση πνευμόνων.

Οι χειρουργικές αυτές επεμβάσεις προσπαθούν να βελτιώσουν την ποιότητα της αναπνοής του ασθενούς και κατ’ επέκταση την αντοχή τους .

Οι παρεμβάσεις αυτές γίνονται  είτε βρογχοσκοπικά από τον πνευμονολόγο είτε χειρουργικά από τον θωρακοχειρουργό.

Lung volume reduction surgery (LVRS): Είναι η διαδικασία μείωσης χειρουργικά του όγκου των πνευμόνων στην αντιμετώπιση του εμφυσήματος τελικού σταδίου.

Έχει αποδειχθεί ότι παρά το υψηλό κόστος βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με νόσο των άνω λοβών και χαμηλό επίπεδο αντοχής στην άσκηση.

Ωστόσο η συγκεκριμένη παρέμβαση συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και ειδικότερα στους ασθενείς με  FEV1  μικρότερη του 20% σε σχέση με την φυσιολογική τιμή και ομοιογενή κατανομή του εμφυσήματος ή με διαχυτική ικανότητα των πνευμόνων DLCO μικρότερη του 20% του προβλεπόμενου.

Bronchoscopic interventions: Αναφέρεται στην ενδοβρογχική τοποθέτηση υλικών προκειμένου να αφαιρεθούν από την λειτουργικότητα του πνεύμονα εμφυσηματικές περιοχές. Η συνηθέστερη παρέμβαση είναι η τοποθέτηση ενδοβρογχικών βαλβίδων.

Οι βαλβίδες αυτές είναι εμφυτεύματα ενδοβρογχικά από σιλικόνη.

Τοποθετούνται έτσι ώστε οι βαλβίδες να είναι μιας κατεύθυνσης και έτσι να εμποδίζουν την είσοδο του αέρα στον εμφυσηματικό πνεύμονα και επιτρέποντας ταυτόχρονα την έξοδο του αέρα προς το ανώτερο αναπνευστικό.

Αποτέλεσμα είναι σιγά σιγά να αφαιρείται ο αέρας και το κομμάτι αυτό του πνεύμονα να ατελεκτατίσει πετυχαίνοντας έτσι λειτουργική πνευμονεκτομή  χωρίς ωστόσο να έχει γίνει χειρουργείο.

Bulectomy: Αναφέρεται στην χειρουργική αφαίρεση των εμφυσηματικών κύστεων.

Σε κάποιους ασθενείς έχει διαπιστωθεί ότι μειώνει την δύσπνοια, βελτιώνει την λειτουργικότητα του πνεύμονα και αυξάνει την αντοχή.

Transplantation: Αναφέρεται στην μεταμόσχευση πνεύμονα, η οποία σε κάποιους ασθενείς που έχει πραγματοποιηθεί έχει βελτιώσει την ποιότητα ζωής και την λειτουργική χωρητικότητα του πνεύμονα.

Οι παραπάνω τεχνικές δεν έχουν εφαρμοστεί σε μεγάλη μερίδα Ελλήνων ασθενών. Έχουν ξεκινήσει και εφαρμόζονται στην Ελλάδα κυρίως στον ιδιωτικό τομέα αλλά λόγω του υψηλού κόστους η προσέλευση των ασθενών με ΧΑΠ είναι αρκετά μικρή.

Εμβολιασμός

Πολλοί άνθρωποι με ΧΑΠ αρρωσταίνουν βαριά την εποχή της γρίπης.

Η αποφυγή της γρίπης θα βοηθήσει τον ασθενή με ΧΑΠ να αποφύγει μία σοβαρή περίπτωση πνευμονίας.

Τα εμβόλια είναι ένας από τους τρόπους με τους οποίους ο ασθενής μπορεί να συνεργαστεί με το γιατρό του για να βοηθήσει στην πρόληψη νοσηρότητας από το αναπνευστικό.

Το εμβόλιο της γρίπης και του πνευμονιόκκοκου και πλέον τα εμβόλια για τον covid 19 είναι διαφορετικά εμβόλια ευρέως διαθέσιμα.

Το ετήσιο εμβόλιο της γρίπης: το εμβόλιο της γρίπης γίνεται συνήθως το φθινόπωρο και καλύπτει όλη την περίοδο εμφάνισης της γρίπης

Το εμβόλιο του πνευμονιόκκοκου: μετά τον αρχικό εμβολιασμό για την πνευμονία κάποιοι μπορεί να χρειαστεί να επαναλάβουν το εμβόλιο (ενίσχυση)

Τα εμβόλια για τον COVID-19: τα άτομα με ΧΑΠ διατρέχουν 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο επιδείνωσης της COVID-19 σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς τη νόσο, και επιπλέον διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσησης και εισαγωγής σε μονάδα εντατικής θεραπείας, εάν νοσήσουν. Επομένως για τα άτομα με ΧΑΠ, επιβάλλεται η συμμόρφωση στη θεραπεία τους, γιατί τα προστατεύει από τη νόσο λόγω της οποίας κινδυνεύουν παραπάνω και όσον αφορά τον κορωνοϊό επιβάλλεται η σχολαστική τήρηση των μέτρων προστασίας που ακολουθεί και όλος ο υπόλοιπος πληθυσμός (πλύσιμο χεριών, χρήση μάσκας, κοινωνική αποστασιοποίηση, εμβολιασμός) γιατί τα προστατεύει από τη λοίμωξη COVID-19.

Πνευμονική Αποκατάσταση

Η πνευμονική αποκατάσταση στην ΧΑΠ σύμφωνα με την ERS (European Respiratory Society) πρέπει είναι μια σύντομη χρονικής διάρκειας άσκηση που στόχο έχει να μειώσει την αρνητική επίδραση της αναπνευστικής λειτουργίας στην ποιότητα ζωής του ασθενή.

Αυτό επιτυγχάνεται μειώνοντας την βαρύτητα των συμπτωμάτων και αυξάνοντας την αντοχή τους στις καθημερινές δραστηριότητες.

Σε κάθε ασθενή δημιουργείται ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα που στόχο έχει να βελτιώσει την φυσική άλλα και την συναισθηματική του κατάσταση.

Αυτό το πρόγραμμα περιλαμβάνει συνήθως ασκήσεις αντοχής 3 φορές την εβδομάδα.

Κατά την άσκηση αυτή ο ασθενής περπατάει ή κάνει ποδήλατο διάρκειας τουλάχιστον 20 λεπτών σε συγκεκριμένη ένταση που έχει οριστεί από τον θεραπευτή και ταυτόχρονα ο φυσίατρος ή ο φυσικοθεραπευτής παρακολουθεί διάφορες παραμέτρους όπως τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης και τον καρδιακό παλμό με ένα παλμικό οξύμετρο.

Επιπλέον το πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει διακεκομμένη άσκηση στην οποία υπάρχουν μικρά διαλείμματα ξεκούρασης.

Περίοδοι έντονων ασκήσεων αντοχής εναλλάσσονται με περιόδους χαμηλής έντασης ασκήσεων.

Το πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης μετά την περίοδο 8 εβδομάδων εξασφαλίζει μια καλύτερη ποιότητα ζωής στον ασθενή.

Στα προγράμματα αυτά ο ασθενής εκπαιδεύεται ώστε να μπορεί να πραγματοποιεί κάποιες ασκήσεις στην οικία του.

Στα κέντρα αναπνευστικής αποκατάστασης ο πνευμονολόγος οφείλει να ενημερώνει πλήρως τον φυσίατρο του κέντρου σχετικά με την πάθηση του ασθενούς αλλά και την βαρύτητα της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.

Κρίνεται σκόπιμη πολλές φορές η προσκόμιση τους τελευταίου λειτουργικού ελέγχου του ασθενούς (σπιρομέτρηση) ώστε ο φυσίατρος να μπορέσει καλύτερα να εκτιμήσει την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

Οξυγονοθεραπεία

Ως οξυγονοθεραπεία ονομάζουμε την χορήγηση οξυγόνου μέσα από συμπυκνωτές ή φιάλες οξυγόνου σε έναν ασθενή οποίος το έχει ανάγκη.

Η ενδονοσοκομειακή χορήγηση οξυγόνου γίνεται μέσα από μεγάλες φιάλες οι οποίες περιέχουν 100% οξυγόνο και τροφοδοτούν όλο το νοσοκομείο μέσα από ένα ενιαίο αυτόνομο δίκτυο.

Η ροή του οξυγόνου από αυτό το δίκτυο μπορεί να φτάσει τα 14 με 15 λίτρα ανά λεπτό.

Επιπλέον η ροή του οξυγόνου σε αυτές τις περιπτώσεις είναι συνεχής και όχι παλμική (δηλαδή δεν υπάρχει συγχρονισμός με την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς)

Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ δικαιούνται δωρεάν από τα ταμεία τους χρόνια κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία αρκεί να εμφανίζουν αναπνευστική ανεπάρκεια όπως αυτή ορίζεται παρακάτω:

• PaO2 μικρότερη ή ίση από 55mmHg ή/και SPO2 μικρότερο ή ισο από 88% με ή χωρίς υπερκαπνία επιβεβαιωμένη 2 φορές σε διάστημα 3 εβδομάδων
• PaO2 55-60 mmHg σε παρουσία πνευμονικής υπέρτασης, περιφερικών οιδημάτων ενδεικτικών συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή πολυκυτταραιμίας (ΗΤ > 55%)

Εξασκητές Αναπνοής ή Αναπνευστικών Μυών

Πρόκειται για εξειδικευμένες συσκευές διαφόρων τεχνοτροπιών και τεχνολογιών που σκοπό έχουν την εξάσκηση των αναπνευστικών μυών και την απομάκρυνση της βλέννας από τους πνεύμονες για την ανακούφιση των ασθενών αλλά και μία συνολική θετική επίδραση στην εικόνα τους.

Μία από τις τεχνικές που χρησιμοποιούν ορισμένες από τις συσκευές αυτές είναι η ταλάντωση. Με τη χρήση της συσκευής ταλάντωσης, δημιουργούνται ταλαντώσεις αντίστασης κατά την εκπνευστική κίνηση.

Αναλυτικότερα, ο χρήστης εκπνέει μέσω αντίστασης, δημιουργώντας έτσι μια θετική πίεση η οποία επιτρέπει στη ροή του αέρα να μετακινηθεί προς τους αποφραγμένους αεραγωγούς και ως εκ τούτου να τους διατηρεί ανοικτούς.

Οι συσκευές συνδυάζουν την θετική πίεση με τη δημιουργία “ταλαντώσεων” εντός των αεραγωγών, απομακρύνοντας τη βλέννα, ακόμη και τις πιο παχύρευστες εκκρίσεις.

Άλλες συσκευές νεότερης τεχνολογίας ενσωματώνουν προηγμένες ηλεκτρονικές τεχνικές.

Έτσι ο ασθενής, αναπνέοντας μέσα από μία τέτοια συσκευή η ηλεκτρονικά ελεγχόμενη, ταχύτατη βαλβίδα που ενσωματώνει, δημιουργεί μία αντίσταση στην εισπνοή.

Επαναλαμβάνοντας αυτή την άσκηση αυξάνει την δύναμη και την αντοχή της αναπνοής του.

Μία τέτοια συσκευή είναι ειδικά σχεδιασμένη ώστε να αλλάζει την αντίσταση δυναμικά κατά τη διάρκεια της αναπνοής.

Προσαρμόζεται αυτόματα σε κάθε συνεδρία ανάλογα με την  πρόοδο που παρατηρείται στη μυϊκή ενδυνάμωση των αναπνευστικών μυών του ασκούμενου.

Όταν μειώνεται η αντοχή του, μειώνεται και η αντίσταση ώστε να μπορεί να ολοκληρώσει αποτελεσματικά την άσκηση και αντίστοιχα όταν αυξάνεται η αντοχή του, αυξάνεται και η αντίσταση που φέρει η συσκευή.

Τα αποτελέσματα των μετρήσεων εμφανίζονται στην οθόνη, επιτρέποντας έτσι την παρακολούθηση της εξέλιξης και της βελτίωσης του ασκούμενου.

Εναλλακτικές και Συμπληρωματικές θεραπείες

Οι συμπληρωματικές – εναλλακτικές θεραπείες για τη ΧΑΠ έχουν να κάνουν με τις θεραπείες, φιλοσοφίες και πρακτικές που δεν θεωρούνται συμβατικές ή τυποποιημένες.

Αυτές οι τεχνικές δεν μπορούν να θεραπεύσουν τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), αλλά μπορεί να βελτιώσουν τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΧΑΠ. Οι θεραπείες αυτές πρέπει να συζητιούνται εξονυχιστικά με τον θεράποντα γιατρό.

Μερικά παραδείγματα συμπληρωματικής θεραπείας της ΧΑΠ περιλαμβάνουν το μασάζ, τη γιόγκα, τον βελονισμό και τη θεραπεία με βότανα.

ΧΑΠ και βότανα

Κάποια βότανα είναι γνωστά για τις θεραπευτικές τους ιδιότητες στις παθήσεις του αναπνευστικού από την αρχαιότητα. Τα τελευταία χρόνια πραγματοποιούνται αρκετές έρευνες για τη δράση των βοτάνων στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ.

Η ρίγανη (τα αποτελέσματα έρευνας έδειξαν ότι το αιθέριο έλαιο ρίγανης ήταν δραστικό έναντι των στελεχών των μικροβίων και ιδιαίτερα στην Esherichia coli.

Κάποια στελέχη της ψευδομονάδας aeruginosa εμφάνισαν αντοχή ποικίλου βαθμού ανάλογα με το στέλεχος) και ο ευκάλυπτος (η έρευνα συμπεραίνει ότι η ταυτόχρονη θεραπεία με ευκαλυπτόλη μειώνει τις παροξύνσεις , τη δύσπνοια και βελτιώνει την λειτουργικότητα των πνευμόνων) είναι δύο από τα βότανα που έχουν μελετηθεί και συνεχίζουν να μελετώνται.

Η κάνναβη είναι ένα βότανο για το οποίο υπάρχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον το τελευταίο διάστημα και αρκετές μελέτες ερευνούν τη δράση της.

Μελέτες δείχνουν ότι η κάνναβη θα μπορούσε ενδεχομένως να είναι θεραπευτικά ευεργετική για τη διαχείριση της οξείας προσβολής της σύσπασης των αεραγωγών λόγω φλεγμονής, λειτουργώντας ως προληπτικό μέτρο για ασθενείς με ΧΑΠ.

Η κάνναβη θα μπορούσε να είναι αποτελεσματική για τη διευκόλυνση της αντιμετώπισης των φλεγμονωδών αεραγωγών σε άτομα με χρόνια βρογχίτιδα.

Όπως αναφέραμε αρκετές μελέτες την εξετάζουν αλλά μέχρι στιγμής η κάνναβη δεν χρησιμοποιείται εγκεκριμένα για την θεραπεία της ΧΑΠ.

Τα ευρήματα των μελετών δείχνουν ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να χρησιμοποιούν τα προϊόντα κάνναβης που παρέχονται με μεθόδους διαφορετικές από το κάπνισμα, όπως τα έλαια κάνναβης και τα βρώσιμα παράγωγα αυτής.

ΧΑΠ και θαλασσινός αέρας

Υπάρχει η πεποίθηση ότι η αναπνοή στον φρέσκο ​​αλμυρό αέρα, κοντά στη θάλασσα, μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία των ανθρώπων που υποφέρουν από αναπνευστικά προβλήματα όπως η ΧΑΠ.

Σύμφωνα με τον Πρόεδρο της American Thoracic Society, Δρ. Thomas W. Ferkol, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που υποστηρίζουν αυτόν τον ισχυρισμό.

Σε άρθρο του στην Wall Street Journal, ο Δρ. Ferkol αναφέρει ότι μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Αυστραλία παρακολούθησε τις επιπτώσεις του αέρα των ωκεανών σε σέρφερ που πάσχουν από κυστική ίνωση.

Η μελέτη διήρκεσε 48 εβδομάδες και εντόπισε ενδείξεις ότι ο αέρας πλούσιος σε αλάτι βοηθούσε τους ασθενείς στον καθαρισμό των βρογχικών εκκρίσεων.

Οι ασθενείς παρουσίασαν επίσης σημάδια λιγότερων εξάρσεων και μειωμένη ανάγκη για χρήση αντιβιοτικών.

Μια άλλη μελέτη έχει διαπιστώσει ότι υπάρχουν θεραπευτικές ιδιότητες στον θαλασσινό ατμοσφαιρικό αέρα που έχουν βοηθήσει και τους ασθενείς με άλλα νοσήματα των πνευμόνων.

Η μελέτη συμπεριέλαβε ασθενείς με ποικίλες αναπνευστικές παθήσεις για να διαπιστώσει εάν υπήρξε κοινή βελτίωση των συμπτωμάτων.

Ενώ τα αποτελέσματα των ασθενών ήταν σε ατομική βάση, κάποιες κοινές επιδράσεις ήταν η λέπτυνση της βλέννας, η βελτιωμένη αναπνευστική λειτουργία, ο μειωμένος βήχας και η εξισορρόπηση των πιέσεων στους παραρρίνιους κόλπους.

Ίσως τα παραπάνω να οφείλονται στο γεγονός ότι ο θαλασσινός αέρας αυξάνει την ωσμωτικότητα των εκκρίσεων.

Εν κατακλείδι

Η λογική της χρήσης των φαρμάκων στη ΧΑΠ είναι κυρίως η ανακούφιση από τα συμπτώματα και η βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η πρώιμη φαρμακευτική παρέμβαση σε συμπτωματικούς ασθενείς με ΧΑΠ είναι δυνατόν να τροποποιήσει τη φυσική πορεία της νόσου και να βελτιώσει την πρόγνωση.

Η σταδιοποίηση της νόσου με βάση τη συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ θέτει το γενικότερο πλαίσιο αντιμετώπισής της, χωρίς όμως να είναι απολύτως δεσμευτική και η επιλογή της θεραπείας, τελικά, θα πρέπει να βασίζεται σε εξατομικευμένη προσέγγιση του ασθενή.

Η παρακολούθηση και η τροποποίηση της χορηγούμενης αγωγής θα πρέπει να βασίζεται, εκτός από τη σπιρομέτρηση, και στα ακόλουθα: την εκτίμηση της ποιότητας ζωής με βάση τις απαντήσεις σε πιστοποιημένα ερωτηματολόγια, το ιστορικό των παροξύνσεων, τα συνοδά νοσήματα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και, τέλος, το οικονομικό κόστος της φαρμακευτικής θεραπείας.

Στις μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις εκτός από τη διακοπή καπνίσματος, ανήκουν η συστηματική άσκηση και φυσικοθεραπεία των πνευμόνων, η απώλεια βάρους για τους παχύσαρκους, ο ετήσιος εμβολιασμός για τη γρίπη και ο εμβολιασμός για τον πνευμονιόκοκκο και πλέον για την COVID19, και η αποφυγή συγχρωτισμού σε κλειστούς μη αεριζόμενους χώρους (για τον κίνδυνο των λοιμώξεων που προκαλούν παροξυσμούς στη ΧΑΠ).

Πάντως θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η διακοπή του καπνίσματος είναι η πιο αποτελεσματική παρέμβαση για να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης ΧΑΠ και να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου.