Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ – Σπαστική Κολίτιδα)- Όλα όσα θα θέλατε να γνωρίζετε

Το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου/ ΣΕΕ (Irritable Bowel Syndrome/ IBS) είναι η πιο ευρέως αναγνωρισμένη λειτουργική διαταραχή του εντερικού συστήματος και επηρεάζει το 9-23% του παγκόσμιου πληθυσμού.

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου εμφανίζεται 2 με 4 φορές πιο συχνά στις γυναίκες απ΄ ότι στους άνδρες και παρά τον υψηλό επιπολασμό του, δεν έχει κατανοηθεί πλήρως η παθοφυσιολογία του.

Ο επιπολασμός του ΣΕΕ σε τυχαίο δείγμα στην Ελλάδα βρέθηκε να είναι 14,2%.

Τι είναι το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου;

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) είναι μία χρόνια υποτροπιάζουσα λειτουργική διαταραχή του παχέος εντέρου η οποία προκαλεί ποικιλία ενοχλητικών συμπτωμάτων στους ασθενείς.

Λέγοντας «λειτουργική διαταραχή» εννοούμε την προβληματική κινητικότητα (υπερκινητικότητα ή ατονία) που παρουσιάζει το παχύ έντερο χωρίς να υπάρχει κάποια παθολογική αιτία που να δικαιολογεί τα ενοχλήματα που έχει ο ασθενής.

Πολλοί χρησιμοποιούν την έκφραση «σπαστική κολίτιδα» η οποία ιατρικά είναι λανθασμένη διότι ο όρος «κολίτιδα» αναφέρεται σε φλεγμονή του εντέρου ενώ στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου δεν υπάρχει κάποια αιτία φλεγμονώδους φύσεως.

Η διαγνωστική προσπέλαση γίνεται με τα κριτήρια της Ρώμης που πρώτο-εισήχθησαν στις αρχές του 1980.

Έκτοτε έχουν επικαιροποιηθεί αρκετές φορές με αποτέλεσμα να έχουμε τώρα τα κριτήρια της Ρώμης IV που συνοπτικά ορίζουν το ΣΕΕ (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου) σε:

• Συνεχιζόμενο κοιλιακό άλγος τουλάχιστον 1 μέρα/εβδομαδιαίως τους τελευταίους 3 μήνες με 2 από τα κάτωθι:
• Βελτίωση ή επιδείνωση του πόνου με την αφόδευση
• Αλλαγές στη συχνότητα των κενώσεων
• Αλλαγές στη σύσταση των κοπράνων (μαλακά/σκληρά)

Συμπτώματα του ΣΕΕ

Εκδηλώσεις του ευερέθιστου εντέρου αποτελούν η διαταραχή στις συνήθειες του εντέρου (διάρροια- δυσκοιλιότητα- εναλλαγές), ο κοιλιακός πόνος και ο μετεωρισμός (φούσκωμα).

Οι διαταραχές στις κενώσεις μπορεί να είναι τύπου δυσκοιλιότητας ή τύπου διάρροιας.

Όταν εμφανίζεται δυσκοιλιότητα, τα κόπρανα μπορεί να είναι σκληρά ή σαν μακαρόνια και οι κενώσεις μπορεί να είναι επίπονες ή αραιές (λιγότερες από 3-4 την εβδομάδα).

Όταν υπερτερεί η διάρροια, συνήθως τα κόπρανα είναι μαλακά ή πολτώδη σε μικρές ποσότητες, με έπειξη (αιφνίδια, ισχυρή επιθυμία) προς κένωση και αυξημένη συχνότητα.

Μπορεί να υπάρχει μόνο το αίσθημα επείγουσας κένωσης ως μόνη εκδήλωση.

Είναι χαρακτηριστικό ότι σε κάθε άνθρωπο κυριαρχεί ένας τύπος συμπτωματολογίας, αλλά υπάρχει μεγάλη ποικιλία ανάμεσα στους ανθρώπους.

Ο πόνος είναι κυρίαρχος στο ΣΕΕ και συχνά είναι συνεχής και διάχυτος.

Μπορεί να εντοπίζεται κυρίως στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς και στην κάτω κοιλιά.

Μπορεί, ενώ είναι συνεχής, να εμφανίζει οξέα επεισόδια μεγάλης έντασης και μπορεί να ακολουθεί τα γεύματα.

Υπάρχει η πιθανότητα να υποχωρεί μερικώς, μετά την κένωση, αλλά και να εντοπίζεται στην αριστερή άνω κοιλία ή ακόμα και ως θωρακικός πόνος αριστερά.

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου μπορεί να συνοδεύεται από βλέννη στα κόπρανα, δυσπεψία, κάψιμο, ναυτία, εμέτους, χαμηλή ερωτική επιθυμία και πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή, αυξημένη συχνότητα ούρησης, επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσης στις γυναίκες και μυαλγίες.

Συχνή είναι η συσχέτιση του ΣΕΕ με αγχώδεις καταστάσεις και συνθήκες που προκαλούν έντονο στρες.

Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου: Συμπτώματα του ΣΕΕ στις γυναίκες

Οι γυναίκες ενδέχεται να έχουν συμπτώματα κατά την περίοδο της εμμήνου ρύσεως ή να έχουν περισσότερα συμπτώματα κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση έχουν λιγότερα συμπτώματα από τις γυναίκες που εξακολουθούν να έχουν έμμηνο ρύση.

Ορισμένες γυναίκες έχουν επίσης αναφέρει ότι ορισμένα συμπτώματα αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου: Συμπτώματα του ΣΕΕ στους άνδρες

Τα συμπτώματα του ΣΕΕ στους άνδρες είναι τα ίδια με τα συμπτώματα στις γυναίκες. Ωστόσο, πολύ λιγότεροι άνδρες αναφέρουν τα συμπτώματα τους και αναζητούν θεραπεία.

Πόνος στο Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου

Ο πόνος στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου μοιάζει με τον πόνο της κράμπας. Συνήθως, ακολουθείται από τουλάχιστο δύο από τα παρακάτω

Διάγνωση Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου

Η διάγνωση του ΣΕΕ γίνεται από την παρουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων απουσία οργανικής νόσου.

Αρχικά, πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης κοιλιοκάκης και δυσανεξίας στη λακτόζη και τη φρουκτόζη.

Η πρώτη ενέργεια του γιατρού όταν εξετάζει έναν ασθενή τα συμπτώματα του οποίου πιθανολογεί ότι οφείλονται σε ευερέθιστο έντερο, είναι να αποκλείσει ότι αυτά προκαλούνται από οργανική νόσο, δηλαδή από μια βλάβη ή βλάβες στον αυλό ή στο τοίχωμα του εντέρου.

Η ανάγκη αποκλεισμού της οργανικής νόσου γίνεται επιτακτικότερη λόγω της συνεχώς αυξανόμενης συχνότητας και μείωσης της ηλικιακής εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Αν υπάρχουν συμπτώματα υψηλής υποψίας για οργανική βλάβη, όπως η απώλεια αίματος με τις κενώσεις, ο πυρετός, οι νυκτερινές κενώσεις, η πολύ συχνή ανάγκη για κένωση ή αναιμία, ο γιατρός υποχρεούται άμεσα να ελέγξει το παχύ έντερο ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς

Στη συνέχεια, εφαρμόζονται τα κριτήρια ROME IV (2016), σύμφωνα με τα οποία το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου κατηγοριοποιείται ως λειτουργική διαταραχή του εντέρου που χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος, το οποίο σχετίζεται με δύο ή περισσότερα εκ των παρακάτω:

• Βελτίωση των ενοχλήσεων με την κένωση
• Αλλαγές στη σύσταση των κενώσεων
• Αλλαγές στη συχνότητα των κενώσεων

Συν δύο ή περισσότερα από τα κάτωθι:

• Μεταβολή στη διέλευση των κοπράνων (αίσθημα επείγουσας ή ατελούς κένωσης)
• Παρουσία βλέννας
• Αίσθημα φουσκώματος ή κοιλιακής διάτασης

Τα κριτήρια θα πρέπει να πληρούνται τουλάχιστον 1 φορά το μήνα τους τελευταίους 3 μήνες, με την έναρξη των συμπτωμάτων να τοποθετείται τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση.

Έτσι η λεπτομερειακή λήψη ιστορικού, η κλινική εξέταση, ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος θεωρούνται απαραίτητα εργαλεία για τη σωστή διάγνωση.

Η εξέταση των κοπράνων για παρουσία αίματος, παρασίτων ή βακτηριδίων και η ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου ολοκληρώνουν την ιατρική προσέγγιση και τεκμηριώνουν την εξ αποκλεισμού διάγνωση.

Διατροφή και Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου

Σε μερικούς ανθρώπους, οι διατροφικές αλλαγές μπορούν να βοηθήσουν πολύ στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Επειδή ακριβώς τα συμπτώματα του ΣΕΕ ποικίλλουν μεταξύ των ατόμων με την πάθηση, οι προσεγγίσεις στις διατροφικές αλλαγές πρέπει να διαφέρουν.

Θεραπεία του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου

Η θεραπεία για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου περιλαμβάνει διαιτητική αγωγή, καθώς και ψυχολογική και φαρμακευτική υποστήριξη.

Αρχικά, ο γιατρός πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή ότι πρόκειται για μία χρόνια αλλά καλοήθη πάθηση, που έχει να κάνει, αποκλειστικά και μόνο, με τη διαταραχή της κινητικότητας του παχέος εντέρου.

Επίσης, να του δώσει να καταλάβει ότι η αποφυγή της σωματικής και ιδιαίτερα της ψυχικής επιβάρυνσης παρέχει σημαντική βελτίωση.

Ο ρόλος της δίαιτας είναι ιδιαίτερα σημαντικός.

Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο ασθενής θα πρέπει να αποφεύγει εκείνες τις τροφές που τον πειράζουν.

Ειδικά όσοι ασθενείς παρουσιάζουν κενώσεις με διάρροιες είναι καλό να αποφεύγουν τα λίπη και τα καρυκεύματα, όπως πιπέρι, σκόρδο, κρεμμύδι κ.ά.

Από την άλλη, οι ασθενείς με δυσκοιλιότητα πρέπει να καταναλώνουν περισσότερες φυτικές ίνες, όπως ψωμί ολικής άλεσης, πιτυρούχα σκευάσματα κ.ά.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η αντιμετώπιση των παραγόντων που πυροδοτούν τα συμπτώματα του ΣΕΕ.

Ο γνωστότερος παράγοντας πυροδότησης των συμπτωμάτων είναι το κάθε είδους stress.

Το stress μπορεί να αποδιοργανώσει όλους τους ανθρώπους, ακόμα και τα υγιή άτομα, αλλά επηρεάζει κάθε φορά με διαφορετικό τρόπο το κάθε άτομο.

Είναι καθοριστικής σημασίας η ιατρική παρέμβαση για τη μείωση του stress, του φόβου και της ανησυχίας που δημιουργούν τα συμπτώματα των λειτουργικών παθήσεων.

Ο γιατρός πρέπει να αφιερώσει χρόνο και να είναι ιδιαίτερα πειστικός.

Ο ασθενής πρέπει να διαβεβαιωθεί και να πεισθεί ότι δεν έχει οργανική νόσο, ούτε έχει αυξημένο κίνδυνο να πάθει καρκίνο και ότι τα συμπτώματα του προκαλούνται από διαταραχή της κινητικής και αισθητικής λειτουργίας του παχέος εντέρου.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς δεν δέχονται ότι η κακή τους ψυχολογία μπορεί να φταίει για το πρόβλημα, πρέπει να διαβεβαιωθούν ότι η ανησυχία και η κακή ποιότητα ζωής που προκαλούν συμπτώματα αποτελούν ένα τύπο stress.

Επειδή στο ευερέθιστο έντερο υπάρχει υπερευαισθησία στη διάταση του παχέος εντέρου, είναι ευνόητο ότι προκαλούν συχνότερα και περισσότερο πόνο και μετεωρισμό οι τροφές που διασπούμενες από την εντερική χλωρίδα προκαλούν παραγωγή αερίων.

Αυτό συμβαίνει συνήθως με ορισμένα όσπρια, το λάχανο, το κουνουπίδι, τα κρεμμύδια, τους ξηρούς καρπούς, τις αγκινάρες και τον αρακά.

Έχει διερευνηθεί επίσης η πιθανότητα ύπαρξης ευαισθησίας σε ορισμένες τροφές.

Όλοι οι άνθρωποι έχουν ευαισθησία σε μια-δυο τροφές, ή ένα ποτό.

Φαίνεται όμως ότι στους ασθενείς με ευερέθιστο έντερο, αυξάνονται οι ευαισθησίες σε συγκεκριμένες τροφές, που προηγουμένως δεν γίνονταν αντιληπτές.

Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα, φαίνεται ότι μάλλον δεν πρόκειται για δυσανεξία στη συγκεκριμένη τροφή, αλλά στη λήψη της σε φάση ευαισθητοποίησης του ασθενή.

Έτσι εξηγείται γιατί η ίδια τροφή πολλές φορές δεν προκαλεί συμπτώματα, ενώ άλλες συνδέεται από τον ασθενή με έντονα συμπτώματα.

Στο ευερέθιστο έντερο τύπου διάρροιας, οι διαιτητικές τροποποιήσεις με μείωση των φυτικών ινών μπορεί να βοηθήσουν.

Το αίσθημα μετεωρισμού, το φούσκωμα κοινώς, είναι το λειτουργικό σύμπτωμα που αντιμετωπίζεται δυσκολότερα.

Το αίσθημα που περιγράφουν οι ασθενείς δεν αντιστοιχεί πάντα στην διάταση του εντέρου από αέρα.

Είναι συχνό να μην διαπιστώνεται ύπαρξη αέρα στην κοιλιά κατά την κλινική εξέταση την ώρα που ο ασθενής αισθάνεται «φουσκωμένος», ενώ συχνά ο μετεωρισμός δεν συνοδεύεται από αποβολή αερίων.

Το αίσθημα μετεωρισμού χωρίς διάταση είναι αποτέλεσμα της σπλαχνικής υπερευαισθησίας, δηλαδή η διέγερση των αισθητήρων διάτασης του εντέρου με πολύ μικρό βαθμό διάτασης.

Φαρμακευτική αγωγή σε ΣΕΕ

Σύμφωνα με αυτά που γνωρίζουμε ως σήμερα, λειτουργικές παθήσεις, όπως το ευερέθιστο έντερο, θα προκύψουν σε κάποια συγκεκριμένη στιγμή της ζωής ενός ατόμου αν, από συχνά άγνωστο αίτιο και μηχανισμό, ευαισθητοποιηθεί το εντερικό νευρικό σύστημα.

Μόνο στο ένα πέμπτο περίπου των ασθενών τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από ένα επεισόδιο γαστρεντερίτιδας.

Διάφορα συνεχή ή περιοδικά ερεθίσματα προς το ευαισθητοποιημένο εντερικό νευρικό σύστημα πυροδοτούν την απορρύθμιση της κινητικής και αισθητικής εντερικής λειτουργίας που προκαλεί συνεχή ή διαλείποντα συμπτώματα.

Επίσης, επί του παρόντος, δεν υπάρχει αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης της σπλαχνικής υπερευαισθησίας.

Οι μόνες δυνατότητες που έχουμε είναι να μειώσουμε την ένταση των συμπτωμάτων που οφείλονται στις παθολογικές εντερικές συσπάσεις χρησιμοποιώντας ειδικά σπασμολυτικά του εντερικού μυϊκού τοιχώματος και να μειώσουμε τους παράγοντες που πυροδοτούν την απορρύθμιση της εντερικής λειτουργίας.

Οι κύριοι παράγοντες πυροδότησης είναι το stress, η λήψη γεύματος και οι ψυχολογικές διαταραχές.

Τα ειδικά αντισπασμωδικά των λείων μυϊκών ινών του παχέος εντέρου, έχουν στόχο τη μείωση του πόνου από ισχυρές παθολογικές συσπάσεις, κυρίως του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό γνώρισμα των συμπτωμάτων του συνδρόμου είναι η τάση να βελτιώνονται με το εικονικό φάρμακο (placebo): σε κλινικές μελέτες η ανταπόκριση στη χορήγηση placebo κυμαίνεται από 40 ως 70%.

Ο πόνος στο IBS επάγεται μέσω κεντρικών και περιφερικών μηχανισμών και είναι ως ένα σημείο αποτέλεσμα του σπασμού των λείων μυϊκών ινών.

Ο τρόπος δράσης των σπασμολυτικών φαρμάκων οφείλεται στην ικανότητά τους να ανταγωνίζονται τη σύνδεση της ακετυλοχολίνης με τον μουσκαρινικό υποδοχέα στη νευρομυική σύναψη με συνέπεια τη χάλαση των λείων μυών.

Μερικές μελέτες έδειξαν ευεργετική δράση του βρωμιούχου οτιλόνιου (Doralin, Otilax) και της υοσκίνης (Buscopan) έναντι του placebo. Κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια των αντιμουσκαρινικών παραγόντων είναι η δυσκοιλιότητα εξαιτίας της ισχυρής αναστολής που προκαλούν στην ενδοαυλική έκκριση υγρών.

Επομένως, αυτά τα φάρμακα είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς χωρίς δυσκοιλιότητα και να χορηγούνται 20 λεπτά πριν από τα γεύματα για την ανακούφιση των μεταγευματικών συμπτωμάτων.

Το μινθέλαιο (Peppermint oil), το οποίο επίσης αναστέλλει τη σύσπαση των λείων μυών μπλοκάροντας τους διαύλους ασβεστίου, βοηθά στη μείωση των συμπτωμάτων της ΣΕΕ.

Για τους ασθενείς με δυσκοιλιότητα, τα απλά καθαρτικά όπως η σέννα (φύλλα Αλεξανδρείας) και το docusate (Florisan) είναι συχνά αποτελεσματικά στον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Πάραυτα, η χρήση της λακτουλόζης (Duphalac) δεν συνιστάται, καθώς δεν είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς με ΣΕΕ εξαιτίας της επιδείνωσης του μετεωρισμού και της δυσφορίας.

Η λοπεραμίδη (Imodium), ένας αγωνιστής των μ-οπιοειδών υποδοχέων, χρησιμοποιείται συχνά ως πρώτης γραμμής παράγοντας στο ΣΕΕ με προεξάρχον σύμπτωμα τη διάρροια και βελτιώνει τη διάρροια επάγοντας τον περισταλτισμό, ο οποίος επιμηκύνει τον χρόνο διέλευσης των κοπράνων στον γαστρεντερικό σωλήνα.

Καθώς η λοπεραμίδη δεν περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, είναι περιορισμένες οι κεντρικές ανεπιθύμητες δράσεις.

Το κύριο όφελος από τη χρήση της είναι η ελάττωση της συχνότητας των κενώσεων και της έπειξης προς αφόδευση, καθώς επίσης και η βελτίωση της σύστασης των κοπράνων.

Η ελουξαδολίνη (Eluxadoline – Viberzi), ένας μικτός αγωνιστής των μ-οπιοειδών υποδοχέων και ανταγωνιστής των δ-οπιοειδών υποδοχέων, είναι αποτελεσματική σε ασθενείς στους οποίους δε δρά η λοπεραμίδη.

Η αλοσετρόνη (alosetron – Lotronex), η ραμοσετρόνη (ramosetron) και η οντανσετρόνη (ondasetron – Zofran) είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του ΣΕΕ με διάρροια.

Εξαιτίας του αναδυόμενου ρόλου του μικροβιώματος στο ΣΕΕ, έχουν εκτιμηθεί τόσο τα αντιβιοτικά όσο και τα προβιοτικά.

Το μη απορροφούμενο αντιβιοτικό, η ριφαξιμίνη, φάνηκε ότι προκαλεί μείωση των συμπτωμάτων.

Η ριφαξιμίνη εγκρίθηκε για χρήση στις Η.Π.Α, αλλά δεν έλαβε επίσημη έγκριση σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες.

Τα προβιοτικά μπορούν να ελαττώσουν τον πόνο και την βαρύτητα των συμπτωμάτων, αν και πρόσφατες αναλύσεις έδειξαν ότι ασυνέχειες στο σχεδιασμό των μελετών καθιστούν προβληματική τη θέσπιση συστάσεων και κατευθυντήριων οδηγιών.

Δεν είναι σαφές εάν τα προβιοτικά δρούν στα συμπτώματα του ΣΕΕ μέσω άμεσης τροποποίησης του μικροβιώματος, έμμεσα μέσω του ανοσιακού συστήματος του εντέρου ή με άλλο τρόπο.

Τι προκαλεί το ΣΕΕ;

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου αποτελεί πολυπαραγοντική νόσο. Επομένως οι παθογενετικοί του μηχανισμοί θεωρούνται σύνθετοι και η ακριβής μοριακή παθοφυσιολογία δεν είναι πλήρως κατανοητή.

Αρκετές λειτουργικές διαταραχές έχουν προταθεί ως πιθανοί παθογενετικοί παράγοντες όπως η σπλαχνική υπερευαισθησία, κάποιες μεταβολές της εγκεφαλικής λειτουργίας, διαταραχές της εντερικής κινητικότητας και της εντερικής έκκρισης, σωματικές και ψυχιατρικές διαταραχές.

Επιπροσθέτως γαστρεντερικές διαταραχές – όπως η ανοσιακή ενεργοποίηση, η εντερική δυσβίωση (βακτηριακή υπερανάπτυξη), η διαταραχή του βλεννογονικού φραγμού, η νευρική υπερδιέγερση, η μετά-φλεγμονώδης πλαστικότητα, η διαταραγμένη έκφραση και απελευθέρωση των βλεννογονικών και ανοσιακών διαβιβαστών και η διαταραχή στην έκφραση γονιδίων – έχουν συσχετιστεί με το σύνδρομο.

Παρόλα αυτά δεν έχει εξακριβωθεί η ξεκάθαρη σχέση μεταξύ συγκεκριμένων μηχανισμών και των συμπτωμάτων του ΣΕΕ.

Επιπλέον, τα αποτελέσματα μελετών που εκτιμούσαν την συμμετοχή των προτεινόμενων παθολογικών μηχανισμών είναι αντικρουόμενα, αφού συγκεκριμένη παθογένεια δεν σχετίζεται συχνά με συγκεκριμένα εντερικά συμπτώματα.

Η ίδια ετερογένεια είναι εμφανής σε ό,τι αφορά την κλινική διάγνωση και την αντιμετώπιση.

Έτσι ενώ η φαρμακευτική αγωγή, οι διαιτητικές παρεμβάσεις και η ψυχοθεραπεία είναι αποτελεσματικές σε ορισμένες υποομάδες ασθενών, σε άλλες προσφέρουν ελάχιστα.