Μεταστατικό Μελάνωμα: Το κακοήθες μελάνωμα είναι ο τρίτος πιο συχνός δερματικός καρκίνος μετά το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα.
Αν και τα περισσότερα κακοήθη μελανώματα διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, ο καρκίνος αυτός έχει επίσης την εγγενή ικανότητα να εξαπλώνεται επιθετικά.
Οι τρεις βασικές κατηγορίες κινδύνου για μετάσταση που προτάθηκαν από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο είναι το δέρμα, οι μαλακοί ιστοί και οι απομακρυσμένοι λεμφαδένες (Μ1α), η σπλαχνικό-πνευμονικό (Μ1β) και η σπλαχνικό-μη πνευμονικό (Μ1γ) μετάσταση.
Οι συχνότερες θέσεις μετάστασης του μελανώματος είναι το δέρμα και ο υποδόριος ιστός, ακολουθούμενες από τους πνεύμονες, το ήπαρ, τα οστά και τον εγκέφαλο.
Η θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος εξαρτάται από το αν η νόσος είναι αντιμετωπίσιμη ή διεσπαρμένη.
Σε περιπτώσεις περιορισμένου μεταστατικού μελανώματος, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο εκτομής ή συστηματικής θεραπείας.
Για το μεταστατικό μελάνωμα, μπορεί να εξεταστεί συστηματική θεραπεία, τοπική θεραπεία, κλινική δοκιμή ή υποστηρικτική φροντίδα, ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της νόσου.
Γνωρίζετε τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για το κακοήθες μελάνωμα σταδίου ΙΙ ή ανώτερου; Δοκιμάστε τις γνώσεις σας με αυτό το γρήγορο κουίζ.
1. Ποια συχνότητα συνιστάται για τον έλεγχο για υποτροπιάζον ή μεταστατικό μελάνωμα;
- Κάθε 6-12 μήνες για 5 χρόνια
- Μέχρι 10 έτη
- Κάθε 3-12 μήνες για 2 έτη, στη συνέχεια κάθε 6-12 μήνες για άλλα 3 έτη
- Ο έλεγχος για ασυμπτωματική υποτροπή ή μετάσταση δεν ενδείκνυται
Για τον έλεγχο υποτροπής ή μεταστατικής νόσου σε ασθενείς με μελάνωμα σταδίου IIB-IV, οι κατευθυντήριες οδηγίες του Εθνικού Δικτύου για τον Καρκίνο (National Comprehensive Cancer Network) συνιστούν απεικονιστικές εξετάσεις κάθε 3-12 μήνες για 2 χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6-12 μήνες για άλλα 3 χρόνια.
Η εξέταση ρουτίνας με απεικονιστικό έλεγχο για ασυμπτωματική υποτροπή ή μεταστατική νόσο δεν ενδείκνυται μετά από 3-5 έτη, αν και η σύσταση αυτή πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τον κίνδυνο υποτροπής του ασθενούς.
2.Ποιο είναι το πιο ακριβές όσον αφορά την εξέταση του μεταστατικού μελανώματος;
- Η γαλακτική αφυδρογονάση είναι ένας ευαίσθητος δείκτης για την ανίχνευση μεταστατικής νόσου
- Οι γενετικές αναλύσεις ενδείκνυνται στο στάδιο IV.
- Η αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και/ή πυέλου ενδείκνυται σε περίπτωση ελάχιστων συμπτωμάτων
- Ενδείκνυται πλήρης αιματολογικός έλεγχος
Η αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και/ή πυέλου συνιστάται στην εξέταση του μελανώματος σταδίου IV, με ή χωρίς αξονική τομογραφία PET, επειδή οι ασθενείς με μελάνωμα έχουν υψηλή συχνότητα εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου συνιστάται ακόμη και αν οι ασθενείς παρουσιάζουν ελάχιστα συμπτώματα που υποδηλώνουν συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Αν και η αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση αποτελεί προγνωστικό παράγοντα κακής έκβασης στο μελάνωμα, δεν αποτελεί ευαίσθητο δείκτη για την ανίχνευση μεταστατικής νόσου.
Παρόλα αυτά, η μέτρηση αυτή έχει προγνωστική αξία και θα πρέπει να λαμβάνεται κατά τη διάγνωση της νόσου σταδίου IV.
Οι γενετικές αναλύσεις ενδείκνυνται για ασθενείς για τους οποίους εξετάζεται το ενδεχόμενο θεραπείας με στοχευμένη θεραπεία ή εάν η κατάσταση της μετάλλαξης είναι σχετική με την επιλεξιμότητα για συμμετοχή σε κλινική δοκιμή.
Άλλες αιματολογικές εξετάσεις εξαρτώνται από την κρίση του κλινικού ιατρού.
3.Για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τη συστηματική ανοσοθεραπεία, ποια εναλλακτική θεραπευτική επιλογή μπορεί να εξεταστεί;
- Μονοθεραπεία με αναστολέα της πρωτεΐνης προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου 1
- Στοχευμένη θεραπεία BRAF-MEK (αναστολείς των κινασών RAF)
- Ογκολυτική ιοθεραπεία
- Παραδοσιακή χημειοθεραπεία
Για ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα που δεν μπορούν να ανεχθούν τη συστηματική ανοσοθεραπεία, η στοχευμένη θεραπεία με την πρωτεϊνική κινάση που ενεργοποιείται από το μιτογόνο BRAF (MEK) σχετίζεται με ανθεκτικές ανταποκρίσεις στο ένα τρίτο των ασθενών, ιδίως σε εκείνους με φυσιολογική γαλακτική αφυδρογονάση και λιγότερες από τρεις διαφορετικές περιοχές εμπλεκόμενων οργάνων.
Σε γενικές γραμμές, ωστόσο, η θεραπεία πρώτης γραμμής του μεταστατικού μελανώματος συνίσταται στην ανοσοθεραπεία με την πρωτεΐνη προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου 1 (PD-1) με ή χωρίς την κυτταροτοξική πρωτεΐνη 4 που σχετίζεται με τα Τ-λεμφοκύτταρα (CTLA-4), δεδομένης της αποδεδειγμένης βελτιωμένης συνολικής επιβίωσης, του ποσοστού ανταπόκρισης και της διάρκειας της ανταπόκρισης.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν θεωρούν το talimogene laherparepvec (T-VEC) ως ισοδύναμη θεραπευτική επιλογή για το προχωρημένο μελάνωμα.
Αντίθετα, οι ασθενείς με ανεγχείρητες μεταστάσεις που δεν επιθυμούν να υποβληθούν στις συνιστώμενες συστηματικές θεραπείες μπορεί να είναι υποψήφιοι για αυτή τη θεραπευτική στρατηγική.
4.Ποια είναι η πιο ακριβής απάντηση όσον αφορά τη θεραπεία του μελανώματος με μετάλλαξη BRAF;
- Οι αναστολείς BRAF σε συνδυασμό με αναστολείς MEK είναι ανώτεροι από τη μονοθεραπεία με αναστολέα BRAF όσον αφορά τη συνολική επιβίωση, αλλά η τοξικότητα είναι μεγαλύτερη
- Οι αναστολείς BRAF σε συνδυασμό με αναστολείς MEK δεν υπερτερούν της μονοθεραπείας με αναστολέα BRAF όσον αφορά την επιβίωση χωρίς εξέλιξη και τη συνολική επιβίωση, αλλά η τοξικότητα είναι παρόμοια και ελέγξιμη
- Οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος είναι αποτελεσματικοί ανεξάρτητα από την κατάσταση μετάλλαξης του BRAF
- Οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος είναι λιγότερο αποτελεσματικοί με την παρουσία μεταλλάξεων BRAF
Οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί ανεξάρτητα από την κατάσταση μετάλλαξης του BRAF.
Οι αναλύσεις υποομάδων στα CheckMate 067 και 069 κατέδειξαν βελτιωμένη αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας nivolumab-ipilimumab σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ipilimumab, ανεξάρτητα από την κατάσταση μετάλλαξης BRAF.
Οι αναστολείς BRAF σε συνδυασμό με αναστολείς MEK έχει αποδειχθεί ότι υπερτερούν έναντι της μονοθεραπείας με αναστολέα BRAF, τόσο όσον αφορά την επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου όσο και τη συνολική επιβίωση, ενώ η τοξικότητα είναι παρόμοια και ελεγχόμενη μεταξύ των δύο.
5.Ποια είναι η ακριβέστερη απάντηση όσον αφορά ένα σχήμα διπλής ανοσοθεραπείας για το μεταστατικό μελάνωμα;
- Η διπλή ανοσοθεραπεία δεν πρέπει να εξετάζεται στο μελάνωμα τύπου BRAF-wild
- Η διπλή ανοσοθεραπεία δεν πρέπει να εξετάζεται στο μελάνωμα με μετάλλαξη BRAF
- Η διπλή ανοσοθεραπεία φαίνεται να εμφανίζει αντικαρκινική δράση ακόμη και μετά την απόκτηση αντίστασης κατά του PD-1
- Η συστηματική στοχευμένη θεραπεία είναι ανώτερη από την ανοσοθεραπεία με αναστολείς σημείων ελέγχου
Οι ασθενείς που έχουν προχωρημένο μελάνωμα με BRAF-wild-τύπο θα πρέπει να λαμβάνουν είτε διπλή θεραπεία με ipilimumab-nivolumab είτε μονοθεραπεία με nivolumab ή pembrolizumab.
Η ίδια σύσταση ισχύει και για το προχωρημένο μελάνωμα με μετάλλαξη BRAF, συμπεριλαμβανομένης μιας πρόσθετης επιλογής με αναστολείς BRAF-MEK.
Σε εξέλιξη βρίσκονται τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τη συστηματική στοχευμένη θεραπεία πρώτης γραμμής (BRAF-MEK) με ανοσοθεραπεία σε συνδυασμό με αναστολείς σημείων ελέγχου.
